WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY SPRZEDAŻY CIEPŁA I ŚWIADCZENIA USŁUGI PRZESYŁOWEJ

1. Numer umowy:

2. Data podpisania umowy:

3. Nazwa odbiorcy:

4. Telefon kontaktowy:

5. Adres zamieszkania/siedziby:

6. Adres korespondencyjny:
(adres, na który zostanie przesłane końcowe rozliczenie):

7. Adres miejsca odbioru ciepła, którego dotyczy rozwiązanie umowy:

8. Demontaż układu pomiarowo-rozliczeniowego
(proszę zaznaczyć właściwe pole)

po rozwiązaniu umowy sprzedaży ciepła i świadczenia usługi przesyłowej
przed datą rozwiązania umowy; z dniem
nie dotyczy (w przypadku przepisania obiektu pod nową umowę)

9. Nadpłaty wynikające z umowy należy przelać na rachunek bankowy nr:
Proszę wpisać same cyfry (26 cyfr)

10. Powody wypowiedzenia umowy1
(proszę zaznaczyć właściwe pole)

sprzedaż nieruchomości / lokalu
zmiana sposobu ogrzewania na
inne (proszę wymienić)

11. Czy przewiduje Pan/Pani ponowne przyłączenie do sieci OPEC Sp. z o.o.